Le diabète insulinodépendant (DID) ou diabète de type 1

Le diabète insulinodépendant représente 10 à 15% des cas de diabète. Il survient le plus souvent chez un sujet non obèse, avant l'âge de 30 ans.

Mécanismes

Le rôle de l'auto-immunité dans la survenue du diabète de type 1 est certain. On retrouve souvent des anticorps anti-ilôts de Langerhans, anticorps qui attaquent les cellules du pancréas fabriquant l'insuline La réaction auto-immune est déclenchée par des facteurs environnementaux encore mal connus comme les toxiques ,les virus, etc. D'ailleurs, le diabète de type 1 est souvent associé à d'autres maladies auto-immunes (thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow, myxoedème idiopathique, maladie d'Addison, maladie de Biermer, vitiligo, maladie coeliaque, etc.).

Il existe une prédisposition génétique au diabète de type 1 liée à certains gènes du système HLA situé sur le bras court du chromosome 6.

L'histoire naturelle du diabète de type 1 peut se schématiser de la façon suivante : chez des sujets prédisposés génétiquement, les cellules bêta du pancréas sont attaquées par des facteurs extérieurs lors de la phase prédiabétique. Cette phase peut dure plusieurs années. Les fonctions de sécrétion de l’insuline s'altèrent alors progressivement et discrètement et la tolérance au glucose s'affaiblit. Ces anomalies sont probablement réversibles, du moins dans certains cas. Le diabète de type 1 finit par se révéler soit subitement à la faveur d'un facteur extérieur, soit progressivement par réduction, au dessous du seuil critique (20%), du nombre de cellules ß Langerhansiennes fonctionnelles.

L'hyperglycémie consécutive à un défaut d'insuline joue un rôle aggravant : elle épuise les cellules ß restantes et entraînant une diminution de la sensibilité périphérique à l'action de l'insuline.

On peut donc obtenir des rémissions sous l'effet de traitements immunosuppresseurs (ciclosporine) au tout début clinique du diabète de type 1 ou à la suite d'une stricte normalisation glycémique. Une prévention sera sans doute possible. A l'avenir, la mise en route d'un traitement immunosuppresseur dès la phase prédiabétique - lorsque le nombre de cellules ß détruites est encore limité - rendra la prévention possible

Les signes de la maladie

Les symptômes du diabète dans sa forme typique sont :

Une soif vive (polydipsie) ;

Des urines abondantes (polyurie) ;

Une fatigue ;

Un amaigrissement ;

Des douleurs abdominales ;

Des infections.

Si on tarde à traiter par insuline, il y a un risque d’acidocétose et de coma.

Sur le plan biologique, glycémies à jeun et postprandiale (après les repas) sont trop élevées.

Traitement

Le traitement associe régime et médicaments hypoglycémiants.

A) L'ALIMENTATION DU DIABÉTIQUE

Actuellement, on ne parle plus de "régime diabétique" mais d'alimentation adaptée aux diabétiques. En effet, le diabétique peut, à quelques détails près, s’alimenter normalement, à condition que cette alimentation soit équilibrée.

Les objectifs recherchés sont au nombre de trois :

• Assurer un équilibre nutritionnel correct ;
• Eviter des variations trop importantes de la glycémie : il faut " mesurer " les glucides et adapter sa dose d’insuline rapide à chaque repas ;
• Corriger les erreurs diététiques accélérant l'athérosclérose.

La prescription diététique se fait par rapport aux habitudes du patient. Il est primordial de garder ou de ramener le poids à la normale

La répartition calorique globale recommandée est la même qu’en cas de diabète non-insulino dépendant :

• 45 à 50 % de l'apport énergétique sont fournis par les glucides, que le régime soit normocalorique ou hypocalorique ;
• 35 à 40 % de l'apport énergétique sont apportés par les lipides ;
• 15 à 20% par les protides.

Les féculents ne sont pas supprimés mais la quantité doit être évaluée à chaque repas. Pour que l'alimentation n'apporte que 30% de lipides, le diabétique devra :

• Choisir des aliments maigres ;
• Effectuer des cuissons sans matières grasses : à l'eau, à la vapeur, au four, au gril ou dans les poêles à revêtement antiadhésif ;
• Privilégier les huiles de tournesol, de maïs ou de pépins de raisin et les réserver pour les salades ;
• Augmenter la quantité de poissons ;
• Réduire l'ingestion de graisses saturées pour obtenir la diminution du taux de cholestérol, l'athérosclérose étant l’un des principaux facteurs de mortalité chez le diabétique.

Pour lutter contre l'hypertension artérielle, une restriction modérée en sel est recommandée.

Quant aux glucides, le diabétique doit les avec attention. Le régime hypoglucidique n'est plus conseillé car il entraîne une augmentation néfaste des lipides à long terme.

Il faut privilégier les glucides qui ont le pouvoir hyperglycémiant le plus faible : on conseille les lentilles, les pois cassés, les haricots secs en alternance avec les pommes de terre, les pâtes, le riz, la semoule, les pois chiche et les céréales. Le sucre reste interdit en dehors des repas. Un dessert sucré peut être pris à la suite d'un repas complet comprenant des lipides, des protides et des glucides. La régularité des apports glucidiques et leur répartition dans la journée sont primordiales quand le diabétique est traité par 2 injections d’insuline semi-lentes. La répartition est variable d'un patient à l'autre et dépend de l'activité physique, des contraintes socioprofessionnelles, du type d'insuline utilisé, du cycle glycémique, etc. Mais en tout état de cause, tout repas, ou toute collation, doit comporter des protides, des lipides et des glucides. Le fruit ne représente donc pas la collation idéale.

Les fibres

Elles n'ont aucun rôle nutritif mais sont obligatoires. Mélangées aux aliments, elles ralentissent l'absorption des glucides, diminuent le taux de cholestérol et régularisent le transit intestinal. Légumes verts (poireaux, épinards, salsifis, céleri, bettes, fenouils, asperges), fruits avec peau, pain complet, pain au son, flocons de céréales, farine complète ou de seigle, riz brun complet et légumes secs (pois, fèves, lentilles, haricots secs) sont donc nécessaires.

Les édulcorants et produits de régime

Deux types d'édulcorants ("adoucissants") sont utilisés dans l'industrie alimentaire :

• Les édulcorants de synthèse comme la saccharine et l’aspartame se trouvent dans les boissons dites " light " et dans les yaourts. Ces édulcorants, chimiques ou végétaux, ne sont pas nutritifs ;
• Les édulcorants de masse (ou de charge). Ce sont des polyols (sorbitol, mannitol, maltilol, xylitol, sirop de glucose hydrogéné ou lycasin). Caloriques, on les trouve dans les chewing-gum "sans sucre" (la mention "sans sucre" au singulier signifiant, en France, "sans saccharose"), dans les chocolats et bonbons "sans sucre" ou "sans sucre cariogène". Il faut savoir qu'un sucre "non cariogène" peut apporter des glucides et des calories.

Le fructose a une place à part et seul un sujet diabétique très bien équilibré peut en consommer modérément. Il est source de calories et n'est pas un sucre "allégé".

Les produits dits "de régime" sont très nombreux. Une lecture soigneuse des étiquettes est alors recommandée. Certains de ces produits sont allégés en glucides mais enrichis en lipides ou en autres nutriments et sont au final normalement caloriques. On trouve sur le marché des produits édulcorés avec un mélange soit d'édulcorants de synthèse et d'édulcorants de masse, soit d'édulcorants de synthèse et de fructose, soit d'édulcorants de synthèse et de saccharose…L'étiquette mentionne parfois le terme "hypoglucidique" ou "pour diabétique". Le consommateur doit dans ce cas vérifier la valeur énergétique des produits et leur taux de glucides.

Quelques particularités

La régularité des horaires de repas est un facteur important d’équilibre glycémique. En cas d'activité sportive, le régime doit être adapté. La ration énergétique totale et donc la ration glucidique seront augmentées. Une collation supplémentaire avant et après l'effort est souhaitable.

En cas de maladie intercurrente, le patient diabétique ne doit pas sauter de repas. Les glucides seront pris sous forme d'aliments facilement assimilables (potages de céréales, biscottes, purées, pâtes, riz, compotes, tisanes sucrées...).

B) LE TRAITEMENT PAR INSULINE

L'insuline est le seul médicament du diabète insulinodépendant. Sulfamides et biguanides n'ont aucun intérêt en dehors de la période initiale de rémission éventuelle. Depuis une dizaine d'années, les techniques de fabrication et de purification de l'insuline ont été révolutionnées. Actuellement le moyen le plus simple est le stylo à insuline. Ainsi, il permet une injection très facile et pratiquement indolore. Le dosage est uniformisé : 100 unités par ml.

A l’avenir, l’objectif est d’imiter au mieux la sécrétion physiologique d'insuline, à savoir une diffusion massive au moment des repas et en dehors des repas.

Actuellement, un nombre d'injections quotidiennes élevé permet un équilibre glycémique fin mais impose de fortes contraintes aux patients.

Le médecin devra donc choisir comme schéma thérapeutique un compromis entre l'objectif souhaitable et les contraintes acceptables par le client. L'acceptation d'une insulinothérapie très intensive (dite "optimisée") nécessite plus de trois injections quotidiennes d'insuline et plus de trois contrôles de la glycémie. Ces dernières années, les progrès de l’autosurveillance et l'avènement des stylos à insuline ont simplifié cette insulinothérapie.

L'insulinothérapie par pompe

C'est le traitement imitant le mieux la sécrétion physiologique d'insuline. L'insuline est perfusée de manière continue à l'aide d'un pousse-seringue miniaturisé portable à piles. Le débit de base est modifiable et des suppléments de dose sont prévus au moment des repas. Développé aux alentours des années 1980, ce traitement par pompe s'est imposé depuis 1985. L'infusion d'insuline se fait par voie sous-cutanée ou intrapéritonéale.

Les indications médicales de la pompe à insuline sont :

• Le diabète très instable ;
• Les femmes désireuses de débuter une grossesse ;
• Les patients souffrant de complications oculaires ou rénales graves.

Il existe aussi des indications socio-économiques prenant en compte des critères d’activité et de variabilité des horaires. Ce traitement est totalement gratuit pour le patient diabétique (aussi bien la pompe que les consommables). Toutefois, seul un service spécialisé peut le prendre en charge.

C) LES TRAITEMENTS ASSOCIÉS

L'exercice physique est indispensable : on conseille un minimum hebdomadaire de trois séances d'activité physique de deux heures chacune ;

Le médecin doit traiter l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie associées ;

Le patient doit impérativement arrêter de fumer.

D) LES PERSPECTIVES D'AVENIR

Le pancréas artificiel

Des pancréas artificiels existent depuis 1980. Ces grosses machines comprennent :

• Une analyse de la glycémie par électrode à glucose ;
• Un logiciel capable d'intégrer les valeurs de glycémie et de programmer une quantité d'insuline en fonction des algorithmes physiologiques ;
• Une pompe à perfusion d'insuline.

Ce type d'appareil très cher, environ 100 000 Euros, est utilisé en milieu hospitalier pour la recherche. Le pancréas artificiel miniaturisé implantable fait actuellement l'objet d'importants travaux.

Les greffes de pancréas

Le développement depuis 1984 des traitements immunosuppresseurs (ciclosporine, sérum anti-lymphocytaire) a relancé la recherche sur la transplantation pancréatique.

Les greffes d'îlots de Langerhans

Les difficultés de conservation du pancréas, actuellement limitée à 6 heures après le prélèvement, et le recueil d'organe posent de véritables limites à la greffe de pancréas. Les greffes d'îlots de Langerhans consistent à isoler et purifier les îlots de tissu endocrine. On les implante alors dans un site de l'organisme où l'insuline est délivrée par voie portale (foie et cavité péritonéale).

Tous les diabétiques insulinodépendants estiment que la piqûre d'insuline bi ou triquotidienne est fastidieuse. C’est pourquoi d'autres modes d'administration de l'insuline sont à l'étude. Le problème majeur reste celui de l'absorption. En effet, l'insuline se dégrade dans l'estomac et le duodénum. Il est dès lors nécessaire de trouver un mode d'absorption :

• Soit en dehors : la muqueuse nasale ;
• Soit au delà : la muqueuse intestinale ou rectale.

Pour ces sites d'absorption possibles, plusieurs difficultés sont non résolues :

Pour la voie orale, certains auteurs ont proposé de protéger l'insuline des sucs gastriques en l'encapsulant dans des liposomes ou en l'associant à un surfactant dans une capsule de gélatine entourée d'un polymère acrylique ;

Pour la voie rectale, la biodisponibilité est encore très insuffisante car un dosage précis est indispensable ;

En ce qui concerne la voie nasale, des progrès sont en cours mais le risque d'irritation nasale n'est pas encore résolu.

La voix pulmonaire, par inhalation, est beaucoup plus prometteuse et son efficacité est démontrée.

Il s’agit là d’espoirs thérapeutiques quant à l’acceptabilité du traitement du diabète insulinodépendant.

Surveillance du diabète

Elle est pratiquée régulièrement par le médecin et quotidiennement par le patient lui-même.

A) SURVEILLANCE MÉDICALE

Le médecin demande périodiquement des examens qui le renseignent sur :

• L'équilibre métabolique du diabète ;
• L'existence de troubles associés présentant un risque d’aggravation du risque vasculaire ;
• L'existence, la gravité et l'évolutivité des complications dégénératives.

La surveillance de la tension artérielle est fondamentale. Toute élévation des chiffres (TA supérieure à 140/80 par exemple) signifie un risque accru de souffrances oculaires et rénales. Sa constatation conduit le médecin à prescrire des mesures hygiéno-diététiques (telles que la correction du poids et la suppression de l'alcool) et des médicaments antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion).

Des marqueurs biologiques de l'équilibre métabolique sont disponibles :

L’hémoglobine glyquée (HbA1C) renseigne sur l’équilibre glycémique au cours des 120 derniers jours. C'est l'examen de référence. Le résultat normal est inférieur à 6 % d'hémoglobine A1C. En cas de traitement insuffisant, le résultat est supérieur à 7,5% et peut aller jusqu'à 12% ;

La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique au cours des deux semaines précédentes.

Le bilan lipidique fait partie intégrante de la surveillance du diabétique :

• Le diabète mal équilibré favorise l'hyperlipidémie (cholestérol et triglycérides) ;
• L'hypercholestérolémie est un facteur de risque vasculaire dont les effets se conjuguent à ceux de l'hyperglycémie et de l'hypertension artérielle pour favoriser l'apparition de maladies cardiovasculaires ;
• Toute réduction du taux de cholestérol sanguin entraîne une diminution de la morbidité vasculaire et même la régression des plaques d'athérome ;
• Le cholestérol total doit être inférieur à 2 g/l (surtout le LDL-Cholestérol ). Si sa valeur est légèrement supétieure au seuil (entre 2 et 2,60 g/l), le risque athérogène est mieux apprécié par le dosage de l'apolipoprotéine B que par le dosage de l'HDL-cholestérol. Toute hyperlipidémie doit être traitée par médicaments hypolipémiant et grâce aux conseils alimentaires.

La recherche de traces d'albumine (microalbuminurie) est essentielle car la mise en évidence de ce dernier témoigne d'un risque évolutif certain. Non seulement la microalbuminurie représente le premier signe de la néphropathie diabétique (atteinte rénale) mais la mortalité cardiovasculaire est aussi très augmentée en cas de protéinurie. La microalbuminurie témoigne d'une élimination urinaire d'albumine comprise entre 20 et 200 µg/ml. Elle est alors insuffisante pour positiver une bandelette Albustix mais témoigne toutefois d'une hyperfiltration glomérulaire pathologique. Cette anomalie est réversible avec l'amélioration de l'équilibre glycémique.

On peut résumer ainsi la surveillance :

• Tous les 3 mois, prise de la tension artérielle, glycémie, hémoglobine glyquée ou fructosamine, cholestérol total, triglycérides (apolipoprotéine B ou HDL-cholestérol), microalbuminurie et uroculture ;
• Tous les ans, électrocardiogramme, radiographie du thorax, examen ophtalmologique ;
• A intervalle espacé et selon les besoins, angiofluorographie rétinienne, électrocardiogramme d'effort, scintigraphie du myocarde, Doppler des membres inférieurs et écho Doppler des carotides, etc.

B) SURVEILLANCE PAR LE PATIENT

Le meilleur surveillant du diabète est le patient lui-même. Lui seul peut adapter son traitement au jour le jour. La surveillance repose sur des contrôles de glycémie sur sang capillaire. Les recherches de sucre et d'acétone dans les urines présentent aussi leur intérêt car ces paramètres renseignent sur la fonte des lipides (lipolyse) et donc sur le risque d'acidocétose (acétonurie) en cas d’hyperglycémie sévère supérieur à 3g/l. L'autosurveillance de la glycémie est la méthode idéale grâce aux progrès récents: autopiqueurs, bandelettes, lecteurs électroniques.

Les stylos autopiqueurs permettent, avec une douleur très atténuée, l'obtention d'une goutte. Ces autopiqueurs sont remboursés au tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS). Le patient se pique le majeur, l’annulaire et l’auriculaire, de préférence au niveau des faces latérales peu innervées. Un prélèvement au lobe de l'oreille est également possible. La goutte se sang est ensuite déposée sur une bandelette ou une électrode. Différents lecteurs électroniques sont disponibles. Ils permettent de déterminer automatiquement la glycémie à partir de la couleur de la bandelette ou d’après le courant produit par l’electrode.

Réalisation pratique de l'autosurveillance

Le contrôle des glycémies avant le repas est le plus important. Le contrôle postprandial (après les repas) permet de réguler l’insuline rapide administrée avant les repas. Le nombre de contrôles quotidiens est fonction du nombre d'injections d'insuline et des objectifs glycémiques.

Adaptation des doses d'insuline

Le patient doit être capable, à partir des taux de glycémie capillaire, de modifier les doses d'insuline qu'il doit s'injecter. Il doit analyser l'évolution des glycémies sur un créneau horaire de la veille pour déterminer la dose d'insuline à injecter le jour même. Il doit néanmoins tenir compte de la glycémie au moment de l'injection pour moduler un peu la dose prévue. Cette éducation fait partie du rôle de l'équipe médicale.